近日，翟女士在四川省人民医院就诊做CT时，因另一患者误入检查室，导致该患者的CT影像被录入翟女士名下，翟女士因而被误诊为“特发性肺间质纤维化”。翟女士在服用了约3个月药物后复查，才发现系误诊。四川省人民医院回应说，目前双方尚在协商处置中，医院方已采取改进措施，以杜绝此类事情发生，并将尽力推动此事妥善解决。

这场误诊让翟女士遭了大罪。“特发性肺间质纤维化”是进展很快的重病，这三个月里，她不光背着“重症患者”的精神压力，吃不好睡不香，还得担着药物副作用的风险。可这失误本来完全能够避免：叫号喊“翟女士”时，陌生人进检查室没人拦；操作人员连最基本的姓名核对都省了；影像归档审核更是走过场。从身份核对到检查室管理，再到影像审核，这三个关键环节看似有人管理，其实根本没起作用。

事实上，医疗安全从来不是“要么靠技术，要么靠流程”的单选题。CT设备再精准，可它不会自己认人。检查设备能快速生成诊断报告，却替代不了人工核对基本信息。医疗安全的技术升级，得和流程优化一起走。这就好比飞机有自动导航，但飞行员仍需严守操作规范。现在有的医院一门心思买高端设备，却把基础操作流程抛在脑后，因此埋下了安全隐患。

此事还暴露了医疗体系里“责任链条断裂”的老问题。从放射科医师到接诊医生，从信息录入人员到科室管理者，每个环节都抱着“总会有人检查”的侥幸心理。这种“各管一段、责任空转”的状态，比单一环节出错更危险。医疗安全容不得丝毫侥幸，需要有责任意识。

出事之后医院说已采取改进措施，以杜绝此类事情发生，但这些措施若只停留在过度倚重技术层面，不改变“重设备轻流程”的管理思路，类似问题就难免会重演。真要改进，得从重新设计医疗流程开始，把身份核对、操作留痕、交叉验证这些环节制度化，让每个操作步骤都留下不可篡改的电子轨迹，用刚性制度替代靠自觉的柔性约束。

医疗安全这件事，没有“差不多”，只有“零差错”。这场本不该发生的误诊，再次为医疗安全敲了警钟：追技术突破的同时，更得把流程管理的“防火墙”夯结实。毕竟，再先进的设备，也替代不了对生命最基本的敬畏。而任何流程漏洞的代价，最终都得由活生生的人来扛。

陈江

来源：钱江晚报